[보이지 않는 전쟁④] 보훈·치료·복귀 따로 노는 국내 PTSD 체계

[프라임경제] 전투는 끝나도 군인의 시간은 끝나지 않는다. 총성이 멈춘 뒤에도 기억은 몸과 일상에 남고, 외상은 뒤늦게 증상으로 모습을 드러내기도 한다. 결국 중요한 것은 전투 이후의 시간이다. 전쟁과 군 복무 과정에서 발생한 PTSD(Posttraumatic Stress Disorder, 외상후 스트레스 장애)를 개인이 감당해야 할 상처로 둘 것인가, 아니면 국가가 관리해야 할 전쟁의 후유증으로 볼 것인가.

한국에서는 PTSD가 오랫동안 '늦게 보인 문제'에 가까웠다. 제2연평해전과 천안함 피격, 연평도 포격 등을 겪은 생존 장병들은 시간이 흐른 뒤에야 국가유공자 심사와 보상 체계 안으로 들어왔다. 전투 이후의 정신적 후유증은 존재했지만, 이를 사건 직후부터 기록하고 추적하며 치료·보상·사회 복귀로 연결하는 체계는 충분히 마련되지 못했다.

해외 주요국의 접근은 이 지점에서 차이를 보인다. 미국과 영국, 호주, 이스라엘은 PTSD를 군 복무 이후 우연히 나타나는 개인 증상으로 보지 않고, 전쟁과 군사작전 이후 국가가 관리해야 할 정책 영역으로 다뤄왔다. 진단과 치료, 보상, 전역 이후 사회 복귀를 각각 분리된 절차로 두기보다 하나의 흐름 안에서 연결하려는 점도 공통적이다. 물론 이들 역시 치료 인력 부족과 대기 시간, 사회적 낙인, 전역 이후 고립 문제를 안고 있다. 그럼에도 PTSD를 국가 책임의 영역에 놓고 제도화해왔다는 점에서 한국과 다른 출발선을 보여준다.

핵심은 인정 이후가 아니라 '연결'이다. 외상 경험을 어떻게 확인할 것인지, 증상을 어떻게 치료로 이어갈 것인지, 보상과 재활은 어떻게 설계할 것인지, 전역 이후 가족과 사회 복귀는 누가 지원할 것인지가 하나의 흐름 안에서 묶인다. 한국이 해외 사례에서 봐야 할 것도 바로 이 연결 구조다.

군 PTSD 대응에서 가장 자주 비교되는 국가는 미국이다. 미국은 참전군인과 현역 군인의 PTSD를 별도 정책 영역으로 다뤄온 대표적 사례로 꼽힌다. 그 중심에는 미국 재향군인부(U.S. Department of Veterans Affairs, 이하 VA)가 있다.

VA 산하 국립 PTSD 센터(National Center for PTSD)는 PTSD를 전쟁, 폭행, 재난 등 생명을 위협하는 외상 사건 이후 발생할 수 있는 정신건강 문제로 설명한다. 동시에 PTSD가 효과적인 치료를 통해 회복 가능성을 높일 수 있는 질환이라는 점도 강조한다. 이 센터는 PTSD를 포함한 외상 관련 정신건강 문제의 연구·교육 자료를 축적하고, 참전군인과 가족, 의료진에게 치료 정보를 제공한다.

미국식 접근에서 중요한 것은 PTSD를 개인의 의지나 나약함의 문제가 아니라, 진단과 치료가 필요한 질환으로 본다는 데 있다. VA는 인지처리치료(CPT), 안구운동 민감소실 및 재처리요법(EMDR), 지속노출치료(PE) 등 근거 기반 심리치료를 주요 치료 방식으로 제시한다. 어떤 치료가 효과적인지 국가 기관이 정리하고, 이를 현장 의료진과 참전군인에게 제공하는 체계다.

한국과의 차이는 여기서 드러난다. 한국에서는 군 관련 PTSD가 보훈 심사, 재해보상, 정신건강 지원의 일부로 다뤄지는 경우가 많다. 반면 미국은 PTSD 자체를 참전군인 정책의 핵심 영역으로 분리해 연구와 치료, 교육 체계를 쌓아왔다. 증상이 나타난 개인이 뒤늦게 제도를 찾아가는 방식이 아니라, PTSD가 발생할 수 있다는 전제 아래 관련 정보를 축적하고 치료 체계를 설계해온 셈이다.

미국 국방부도 현역 단계에서 정신건강 선별과 관리를 제도화하고 있다. 미 국방부 보건체계는 군 보건 시스템 안에서 PTSD를 포함한 정신건강 문제를 확인하고, 1차 진료 단계에서도 위험군을 선별해 추가 평가와 치료로 연결한다.

이는 전투 이후 증상이 나타날 때까지 기다리는 방식과 다르다. 군 복무 중 외상 경험이 있었는지, 이후 어떤 증상이 나타나는지, 치료가 필요한지를 제도적으로 확인하려는 접근이다. PTSD가 뒤늦게 나타날 수 있다는 점을 고려하면, 이런 선별과 추적은 단순한 의료 절차를 넘어 사각지대를 줄이기 위한 정책 장치로 볼 수 있다.

물론 미국의 시스템도 완벽하지는 않다. 참전군인의 치료 접근성, 긴 대기시간, 사회 복귀 문제는 여전히 과제로 남아 있다. 그럼에도 제도 설계의 출발점은 분명하다. PTSD는 개인이 조용히 견뎌야 할 문제가 아니라, 군과 국가가 함께 관리해야 할 전쟁 이후의 비용으로 다뤄진다.

한국에 필요한 질문도 여기서 나온다. 전투와 교전, 피격, 포격을 겪은 장병의 신체적 부상과 전사자 예우에는 비교적 익숙하지만, 정신적 외상에 대해서는 사건 직후부터 장기적으로 추적하고 기록하는 체계가 충분하지 않았다.

미국 사례의 핵심은 막대한 예산이나 병원 수에만 있지 않다. PTSD를 정책의 주변부가 아니라 중심 의제로 놓고, 진단과 치료, 연구와 교육을 하나의 흐름으로 축적해왔다는 데 있다.

영국은 현역 군인과 전역 군인의 정신건강 문제를 일반 정신건강 체계에만 맡기지 않는다. 군 복무 경험을 이해하는 별도 전문 서비스를 구축해왔고, 그 대표적인 사례가 NHS의 'Op COURAGE'다.

Op COURAGE는 전역을 앞둔 현역 군인과 예비군, 전역 군인, 가족을 대상으로 한 NHS의 전문 정신건강·웰빙 서비스다. 지원 범위에 가족이 포함된다는 사실은 이 제도의 성격을 보여준다. PTSD와 군 복무 후유증이 당사자 개인의 문제로 끝나지 않고, 가족의 일상과 전역 이후 적응 과정까지 흔들 수 있다는 판단이 반영돼 있다.

영국식 접근의 핵심은 전역 이후에도 관리가 이어진다는 점이다. 군인이 부대를 떠나는 순간 문제가 끝나는 것이 아니라, 오히려 그때부터 새로운 지원이 필요하다고 보는 것이다. 전역 이후의 일상 적응, 가족 관계, 직업 복귀, 사회적 고립까지 PTSD 대응의 범위에 포함하는 이유다.

접근성을 높이려는 설계도 주목할 만하다. Op COURAGE는 기존에 분산돼 있던 전역 군인 정신건강 서비스를 하나의 이름 아래 묶어, 당사자와 가족이 도움을 찾기 쉽도록 했다. 흩어진 지원을 하나의 체계로 정리해야 실제 이용 가능성이 높아진다는 판단이 깔려 있다.

정책은 존재하는 것만으로 충분하지 않다. 당사자가 어디로 가야 하는지 알아야 하고, 가족도 도움을 요청할 수 있어야 한다. 한국의 군인 PTSD 논의에서 자주 드러나는 문제도 여기에 있다. 지원이 전혀 없는 것은 아니지만, 어디서부터 시작해야 하는지, 어떤 기록이 필요한지, 전역 이후 누구에게 연결되는지 명확하지 않은 경우가 많다.

영국 사례는 군 관련 PTSD 대응이 치료 제공을 넘어 '찾을 수 있는 서비스'로 설계돼야 한다는 점을 보여준다. 이름을 붙이고, 대상을 분명히 하며, 전역 전후와 가족까지 포함하는 구조가 만들어질 때 당사자는 비로소 제도를 찾아갈 수 있다.

호주는 PTSD 대응에서 '접근성'을 앞세운 사례로 볼 수 있다. 호주 보훈부(Department of Veterans' Affairs, 이하 DVA)는 군 복무 경험이 있는 사람을 대상으로 PTSD를 포함한 정신건강 지원 체계를 운영하고 있다.

특히 주목되는 부분은 '비책임 의료지원'에 가까운 접근이다. DVA는 정신건강 치료와 관련해 전액 지원 치료를 제공할 수 있도록 하고, 해당 정신건강 상태가 호주 방위군(Australian Defence Force, 이하 ADF) 복무에서 비롯됐다는 점을 입증하지 않아도 되도록 했다.

이 구조는 한국과 비교할 때 의미가 크다. 한국의 보훈·보상 체계는 공무상 질병 인정, 상이 등급, 진단 기록 등 입증 절차가 중요하게 작동한다. 국가 재정과 보상 제도의 특성상 일정한 심사는 필요하지만, PTSD처럼 뒤늦게 나타나고 증명 과정 자체가 또 다른 고통이 될 수 있는 질환에서는 입증 중심 구조가 사각지대를 만들 수 있다.

호주 사례는 치료 접근과 보상 심사를 반드시 같은 출발선에 놓지 않는 방식의 장점을 보여준다. 보상 여부는 별도의 판단이 필요하더라도, 치료 접근은 더 넓게 열어둘 수 있다. 정신적 외상이 심화되기 전에 개입할 가능성을 높이는 방식이다.

상담 체계 역시 가족까지 확장돼 있다. 호주는 'Open Arms'라는 상담 서비스를 통해 참전군인과 가족에게 무료·비밀 상담을 제공한다. 개인 상담뿐 아니라 가족을 포함한 지원을 강조한다는 점에서 PTSD를 당사자 한 사람의 문제로만 보지 않는 접근이다.

PTSD는 수면장애, 분노, 회피, 관계 단절, 우울, 불안 등으로 가족의 일상에도 영향을 미친다. 전역 군인이 사회로 돌아오는 과정에서 가족은 가장 가까운 지원 체계이지만, 동시에 가장 먼저 영향을 받는 집단이다. 호주의 상담 체계는 이 점을 제도 안에 반영하고 있다.

한국의 군인 PTSD 대응도 이 지점을 고민해야 한다. 보상금이나 국가유공자 인정은 중요하지만, 그것만으로 전투 이후의 삶이 회복되는 것은 아니다. 당사자가 치료에 접근할 수 있어야 하고, 가족도 고립되지 않아야 한다. 사회 복귀 과정에서 끊기지 않는 지원이 함께 설계돼야 한다.

이스라엘은 전투 경험이 국가적 현실과 밀접하게 연결된 나라다. 그만큼 군인 PTSD 문제도 오래된 과제로 다뤄져 왔다. 특히 이스라엘군(Israel Defense Forces, 이하 IDF)은 전투 이후 치료뿐 아니라, PTSD가 심화되기 전 초기 대응과 예방 교육에도 무게를 둬왔다.

IDF는 'MAGEN' 프로그램을 통해 장병들이 훈련 과정에서 동료의 심리적 위기 상황을 알아차리고 도울 수 있도록 교육한다. 병사가 심리적으로 흔들릴 때 주변 동료가 이를 먼저 인지하고 지원할 수 있도록 심리학자와 정신건강 전문가의 강의·대화 프로그램을 제공하는 방식이다.

이 접근은 군 조직 내부의 특성을 반영한다. 전투 현장에서 이상 징후를 가장 먼저 보는 사람은 전문 상담사가 아니라 동료 장병일 가능성이 높다. 공황, 과각성, 회피 반응이 나타났을 때 주변 동료와 지휘 체계가 이를 어떻게 받아들이느냐에 따라 이후 경과는 달라질 수 있다.

한국 군 조직에서도 이 지점은 중요하다. PTSD를 겪는 장병을 훈련에서 제외하거나 업무에서 배제하는 방식은 배려처럼 보일 수 있지만, 장기적으로는 경력과 역할을 좁히는 결과를 낳을 수 있다. 초기 개입은 '아픈 사람을 분리하는 것'이 아니라, 군 안에서 어떤 방식으로 보호하고 회복시킬 것인가의 문제다.

다만 이스라엘 사례 역시 한계를 드러낸다. 전쟁이 길어지고 외상 노출이 반복되면 어떤 시스템도 압박을 받을 수밖에 없다. 이스라엘의 경험은 예방과 초기 개입의 중요성을 보여주는 동시에, 군인 정신건강 체계가 지속적으로 보강되지 않으면 감당해야 할 수요가 빠르게 커질 수 있음을 시사한다.

이 점에서 이스라엘 사례는 완성된 모델이라기보다 하나의 경고다. PTSD 대응은 사건이 끝난 뒤 병원에서 시작되는 문제가 아니다. 훈련 단계, 전투 직후, 부대 복귀, 전역 이후까지 이어지는 연속적 관리가 필요하다. 예방과 초기 개입이 빠질 경우 문제는 뒤늦게 더 큰 사회적 비용으로 돌아온다.

이처럼 미국, 영국, 호주, 이스라엘의 제도는 서로 다르다. 미국은 VA를 중심으로 연구와 치료, 보상 체계를 발전시켰고, 영국은 NHS 안에서 전역군인 전문 서비스를 구축했다. 호주는 치료 접근성과 가족 상담을 강조하고, 이스라엘은 예방과 초기 개입에 무게를 둔다.

하지만 방향은 하나로 모인다. PTSD를 개인의 고통으로만 남겨두지 않는다는 점이다. 군 복무 중 외상 경험이 발생하면 이를 확인하고, 증상이 나타나면 치료로 연결하며, 전역 이후에는 사회 복귀와 가족 지원까지 이어가려 한다. 진단, 치료, 보상, 재활, 사회 복귀가 각각 떨어진 절차가 아니라 하나의 흐름 안에서 움직인다.

한국이 주목해야 할 것도 이 대목이다. 국내에도 보훈병원 진료, PTSD 전문클리닉, 국가유공자 심사, 군인재해보상법 개정 등 변화는 존재한다. 문제는 각각의 제도가 얼마나 유기적으로 맞물려 있느냐다. 복무 중 외상 경험은 누가 기록하는가. 전역 이후 증상은 누가 추적하는가. 가족은 어디서 도움을 받는가. 치료와 보상, 복귀 지원은 하나의 체계 안에서 이어지고 있는가.

해외 사례를 한국에 그대로 가져올 수 있다는 것은 정답이 아니다. 각국 제도는 그 나라의 전쟁 경험과 보건의료 체계, 보훈 제도, 군 문화 위에서 만들어져서다. 그러나 원칙은 분명하다. PTSD를 '나중에 인정할 문제'가 아니라 '처음부터 관리할 문제'로 봐야 한다는 것이다.

군인 PTSD를 정책으로 만든다는 것은 법 조항 하나를 고치는 데서 끝나지 않는다. 전투 이후의 시간을 국가가 어떻게 기록하고, 치료하고, 보상하고, 다시 사회와 연결할 것인지 설계하는 일이다.

전투는 끝나도 삶은 계속된다. 해외 주요국이 PTSD를 다루는 방식은 이 당연한 사실에서 출발한다. 전쟁 이후의 시간은 개인에게만 남겨둘 수 없다. 한국이 다음으로 물어야 할 질문도 여기에 있다. 우리는 그 시간을 어디까지 국가의 책임으로 볼 것인가.