'의료과실'도 상해보험금 지급…금감원, 분쟁 대표 사례 공개

[프라임경제] 보험계약 체결이나 보험금 청구 과정에서 '의료과실'이나 '고지의무 위반'을 둘러싼 분쟁이 잦아지는 가운데, 금융감독원이 최근 대표적 사례를 공개하며 소비자 주의를 당부했다. 금감원은 "의료과실로 인한 사망이나 장애도 상해사고로 인정될 수 있으며, 설계사가 고지의 기회를 주지 않았을 경우 고지의무 위반을 적용할 수 없다"고 밝혔다.

금감원에 따르면 최근 제3보험(질병·상해보험) 관련 분쟁 중에는 △의료과실 사고를 상해사고로 보지 않거나 △고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하고 보험금을 지급하지 않는 사례가 지속적으로 발생하고 있다.

대표 사례로, 비뇨기계 질환으로 수술을 받은 A씨는 수술 후 의식저하로 대학병원에 이송돼 치료를 받다 사망했다. 1차 병원은 의료과실을 인정하고 유족과 합의했지만, 보험사는 "예상 가능한 수술 부작용으로 인한 사망"이라며 상해사고를 부인했다.

또 다른 사례에서는 의료진의 '부작위(오진)'에 의한 과실도 상해로 인정됐다. 허리 통증으로 치료를 받던 B씨는 오진으로 적절한 시기에 치료를 받지 못해 하지마비장애를 입었지만, 보험사는 "직접적인 의료행위가 아닌 부작위이므로 외래성이 없다"고 주장했다. 

이에 대해 금감원은 "의료과실로 인해 사고가 발생한 경우 보험 계약에서 보장하는 상해사고에 해당될 수 있으므로 상해담보 가입여부·약관 등을 확인하고 보험금을 청구할 수 있다"며 "오진·부작위에 의해 의료과실이 발생한 경우도 보험약관상 상해에 해당된다"고 판단했다.

보험가입 과정에서의 고지의무 위반을 둘러싼 분쟁도 잇따랐다.

C씨는 전화(TM)보험 가입 과정에서 설계사가 일부 질문을 생략했음에도 불구하고, 보험사는 과거 입원 사실을 알리지 않았다는 이유로 계약을 해지했다. D씨 역시 설계사로부터 "허리주사 치료나 심장질환 진단은 고지 대상이 아니다"라는 안내를 받고 청약서에 관련 이력을 기재하지 않았다가 보험금 청구 시 고지의무 위반으로 계약이 해지됐다.

금감원은 두 사례 모두에서 "녹취 및 모집경위서 등을 통해 설계사가 사실상 고지를 방해한 사실이 확인됐다"며 "이 경우 보험사는 고지의무 위반을 적용할 수 없고, 계약을 원상복구해야 한다"고 강조했다.

또한 E씨는 어깨 수술 필요 소견을 알리지 않았지만 이후 교통사고로 어깨를 다쳤고, F씨는 알코올 의존증 입원 이력을 숨겼으나 상해사고로 사망했다.

두 경우에도 금감원은 "고지의무 위반과 사고 간 인과관계가 없어 상법 및 약관에 따라 보험금을 지급해야 한다"고 설명했다.