거짓 청구 잡는다…건보 부당청구 '전방위 압박'

[프라임경제] 보건복지부가 건강보험 재정 누수를 막기 위해 거짓·부당 청구에 대한 관리 체계를 한층 강화한다. 현지 조사 확대와 처분 수위 상향, 자율시정 유도와 신고 포상 확대를 병행해 청구 질서를 전반적으로 바로잡겠다는 구상이다.

23일 복지부에 따르면 속임수나 부당한 방식으로 요양급여비용을 청구하는 행위에 대한 대응을 강화하는 방향으로 제도 개선을 추진한다. 입원·내원일수 부풀리기, 비급여 진료 후 비용 이중 청구, 실제로 시행하지 않은 처치나 투약 비용 청구 등이 대표적인 사례다. 

특히 진료가 이뤄진 것처럼 꾸며 비용을 청구하는 '거짓 청구'는 전체 부당 청구 금액의 약 30%를 차지하는 등 건강보험 재정 악화의 주요 원인으로 지목돼 왔다.

정부는 기존 월별 정기조사에 더해 하반기에는 특정 유형을 겨냥한 기획조사를 별도로 실시할 계획이다. 거짓 청구 가능성이 높고 적발 금액이 큰 유형을 선별해 사전 예고 후 집중 점검하는 방식이다. 아울러 건강보험심사평가원을 중심으로 인공지능(AI) 기반의 부당 청구 감지 시스템 구축도 추진해 적발 정확도를 높일 방침이다.

적발된 사례에 대해서는 제재 수위도 강화된다. 부당이득금은 전액 환수하고, 최대 1년의 업무정지를 부과한다. 업무정지 대신 과징금을 선택할 경우 부당 금액의 최대 5배까지 부과할 수 있어, 예를 들어 부당 청구액이 20억원이면 최대 100억원의 과징금이 부과될 수 있다. 여기에 부당이득 환수액까지 더하면 총 부담 규모는 더 커진다.

거짓 청구가 확인된 기관에 대해서는 형사 고발도 병행된다. 특히 거짓 청구 금액이 1500만원 이상이거나 전체 청구 대비 비중이 20%를 넘는 경우에는 심의 절차를 거쳐 기관명과 위반 사실이 대외적으로 공개된다. 조사에 응하지 않거나 거부하는 기관에는 업무정지, 재조사, 모니터링 강화 등 추가적인 제재가 뒤따른다.

한편, 내부 감시 기능을 강화하기 위한 장치도 확대된다. 부당 청구를 신고한 국민에게는 최대 30억원의 포상금을 지급해 신고를 활성화하고, 요양기관이 자발적으로 오류를 신고할 경우에는 부당이득금만 환수하고 행정처분은 면제해 자율 시정을 유도할 계획이다. 현재 일부 항목을 중심으로 운영 중인 사전 점검 제도 역시 단계적으로 확대된다.

권병기 복지부 건강보험정책국장은 "건강보험 재정의 불필요한 누수를 차단하기 위해 조사와 처분의 실효성을 높이겠다"며 "정상적인 청구 문화를 정착시키는 한편, 성실한 기관에는 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안도 함께 추진할 것"이라고 말했다.