약값 조정 기준·시기 통합…의료현장 혼선 줄인다

[프라임경제] 정부가 건강보험 약가의 사후관리 체계를 전면 손질하며 제약업계와 의료현장의 부담 완화에 나선다. 그간 산발적으로 이뤄지던 약가 조정 방식을 정례화해 예측 가능성을 높이고, 행정 혼선을 줄이겠다는 취지다.

23일 보건복지부에 따르면 이같은 내용을 담은 건강보험 약가제도 개선 방안이 마련돼 단계적으로 추진된다. 이번 개편의 핵심은 약값 인하 자체보다 조정 시기와 기준을 체계화하는 데 있다.

우선 약가 조정 시점이 연 2회로 통일된다. 지금까지는 적응증 확대나 급여 범위 변경, 사용량 증가 등 사유가 발생할 때마다 개별적으로 가격이 조정돼 왔다. 특히 사용량 약가 연동 제도의 경우 품목별로 적용 시기가 달라 현장 혼선이 적지 않았다. 

앞으로는 이러한 조정이 매년 4월과 10월 두 차례로 일원화되며, 가격 인하가 결정되더라도 실제 적용은 정해진 시점에 맞춰 이뤄진다. 시행 전 최소 1개월의 준비 기간도 확보해 약국과 병원의 반품·정산 부담을 줄일 방침이다.

의료기관의 의약품 구매를 유도하는 저가구매 장려금 제도 역시 손질된다. 민간 상급종합병원과 종합병원에 적용되는 장려금 지급률을 기존 20%에서 35%로 높여 시장 경쟁을 통한 약가 안정 효과를 강화한다는 계획이다.

급여 적정성 재평가 기준도 보다 명확해진다. 재정 영향 중심에서 벗어나 해외 주요국의 재평가 착수 여부나 신규 임상 데이터 등 객관적 필요성이 확인된 품목을 중심으로 대상을 선정한다. 평가 결과에 따라 급여 제외나 본인부담률 조정 등 후속 조치도 간소화해 신속성을 높인다.

중장기적으로는 성분별 시장 구조와 품목 수, 주요국 약가 수준 등을 종합적으로 분석해 3~5년 주기로 가격을 조정하는 체계도 도입된다. 프랑스와 스위스처럼 총괄적 관리 틀을 마련해 약제비를 보다 안정적으로 통제하겠다는 구상이다. 

다만 퇴장방지의약품이나 희귀의약품, 최근 가격이 인상된 수급 불안정 의약품 등은 조정 대상에서 제외해 필수 의약품 공급에는 차질이 없도록 했다.

실제 약가 변동은 일부 품목에 집중된 것으로 나타났다. 

한국보건사회연구원 분석에 따르면 최근 7년간 등재 의약품 가운데 연간 여러 차례 가격이 조정된 경우는 1.3%에 불과했다. 절반 이상은 한 번 이상 가격 변동을 겪었지만 대부분 1~3회에 그쳤다. 업계가 체감하는 부담은 비정기적인 대규모 재평가로 다수 품목 가격이 한꺼번에 조정되는 데서 비롯된 것으로 분석된다.

정부는 이번 제도 개편을 통해 제약사의 연구개발 투자 여건을 안정시키는 동시에 국민 약제비 부담을 합리적으로 관리할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 급여 적정성 재평가 개편과 기존 등재 의약품 약가 조정은 2026년부터 시작되며, 조정 시기 정례화와 시장연동형 실거래가 제도 등 주요 과제는 2027년부터 본격 시행될 예정이다.