지속되는 실손보험 사기 유형 4가지..."최대 10년 징역, 5천만원 벌금 부과"

[포인트경제] 민간의료보험으로 국민 대다수가 가입하고 있는 실손보험은 허위 과장 청구 등 보험사기가 지속적으로 발생하고 있어 금융당국이 관련 주요 보험사기 유형을 안내했다. 보험사기 행위는 최대 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금 부과될 수 있다.

8일 금감원에 따르면 지난해 진단서 위·변조 등 실손·장기보험의 허위·과다 관련 보험금 청구금액은 2337억원, 적발인원은 1만9401명으로 전년 대비 증가했다.

실손보험금 허위청구 관련 보험사기 유형 4가지는 ▲진료비 쪼개기 ▲피부미용을 도수·무좀 치료로 둔갑 ▲허위처방 끼워넣기 ▲숙박형 요양병원의 허위 장기입원 등을 활용한 보험사기다.

먼저 특정일에 시행한 고가의 치료비를 허위로 여러 날짜에 걸쳐 치료받은 것처럼 진료비를 쪼개어 보험금을 청구·수령하는 것은 불법이다. 실손보험 대상이 아닌 피부미용 시술을 받았음에도 도수·무좀 등 실손보험금 청구가 가능한 치료로 조작하는 일도 범죄행위에 해당한다.

입원치료가 필요하지 않음에도 실손보험금 수령을 위해 입원해 피부미용 시술 등을 받고 허위 진료기록을 발급받아 보험금을 수령하는 것은 보험사기에 해당한다. 진료비 부풀리기를 위해 실제 받지도 않은 치료 등의 허위처방을 진료기록부에 끼워 넣고, 사실과 다르게 발급된 허위서류로 보험금을 청구하는 것도 주의해야 한다.

금감원은 실손보험금 허위청구 등 보험사기 행위는 보험사기방지특별법(제8조)에 따라 최대 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하 벌금 부과가 가능한 중대범죄라고 안내했다. 보험사기로 취득한 보험금이 5억원 이상이면 최소 3년(50억원미만)에서 최대 무기징역(50억원이상)까지 가중처벌된다.

특히 의료인이 진료기록부 등을 거짓 작성하거나 고의로 사실과 달리 추가 기재·수정한 때에는 의료법상 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있고, 3년 이하 징역 또는 3000만원 이하 벌금 부과도 가능하다.

금감원은 지난 2023년 진료비 쪼개기 수법으로 실손보험금을 편취한 병원과 환자들의 보험사기 혐의를 경찰에 통보한 사례를 안내하고, 경찰 수사를 통해 보험사기 일당 320여 명이 검거되었다고 전했다.

비상식적인 보험사기 제안을 받거나 의심 사례를 알게 된 경우에는 '보험사기 신고센터'에 제보하면 된다. 신고내용이 보험사기로 확인되면 손해보험협회 또는 보험회사가 포상금 지급기준에 따라 최대 20억원의 포상금을 지급한다.

금감원 관계자는 "보험사기가 병·의원 관계자, 브로커 등의 가담으로 지능화·조직화됨에 따라 수사기관 및 건보공단 등과의 긴밀한 공조를 통해 민생침해 보험범죄를 근절해 나가도록 하겠다"고 강조했다.