교통사고 ‘나이롱환자’ 잡는 ‘8주룰’ 시행…향후치료비도 제한

[마이데일리 = 정수미 기자] 앞으로 교통사고 경상환자가 8주를 넘겨 치료를 받으려면 전문의료인의 심사를 거쳐야 한다. 합의 과정에서 관행적으로 지급돼 온 경상환자의 향후치료비도 원칙적으로 지급되지 않는다.

금융감독원은 2일 이 같은 내용을 담은 자동차보험 표준약관 개정안이 오는 10일부터 시행된다고 밝혔다.

개정안에 따라 상해등급 12~14급 경상환자가 사고 발생 후 8주를 초과해 치료받으려면 사고일로부터 7주 이내 보험회사에 장기치료 필요성 검토를 신청해야 한다.

신청 시 진단서와 진료기록부 사본, 개인정보 수집·이용 동의서 등을 제출해야 한다. 영상검사를 받은 경우 영상CD도 추가로 낼 수 있다.

보험회사가 서류를 접수하면 자동차손해배상진흥원 내 전문의료인이 진단서와 진료기록 등을 토대로 장기치료 필요성을 검토한다. 결과는 요청일로부터 7일 이내 환자에게 통보된다.

환자가 사고일로부터 7주 이내 신청했지만 검토가 늦어져 치료기간이 8주를 넘긴 경우에는 심사가 끝날 때까지 보험회사가 치료비를 부담한다. 이후에는 심사 결과에 따라 치료비 지불보증 여부가 결정된다.

심사 결과에 이의가 있는 환자는 통보일로부터 7일 이내 국토교통부 공제분쟁조정분과위원회에 이의를 제기할 수 있다. 위원회는 신청일로부터 14일 이내 심의 결과를 환자와 보험회사에 통보한다.

영유아와 임산부는 원칙적으로 장기치료 심사 대상에서 제외된다.

자동차사고 합의 과정에서 지급해 온 향후치료비 기준도 손질한다. 상해등급 1~11급 중상환자는 향후 치료에 필요하다고 객관적으로 인정되는 비용을 지급받을 수 있다.

반면 경상환자는 원칙적으로 향후치료비 지급 대상에서 제외하고 실제 발생한 치료비를 보장한다. 그동안 자동차보험 약관에 명확한 지급 근거가 없음에도 합의 과정에서 경상환자에게 향후치료비를 지급하는 관행이 이어져 왔다.

경상환자 장기치료 심사 제도는 오는 10일 이후 발생하는 자동차사고부터 적용된다. 향후치료비 지급 기준은 개정 약관으로 체결된 계약 중 다음달 25일부터 보험기간이 시작되는 계약부터 적용된다.

이번 개편은 불필요한 보험금 누수를 줄여 자동차보험의 지속가능성을 높이고 가입자의 보험료 부담을 완화하기 위해 마련됐다. 자동차보험 부문 보험손익은 2024년 97억원 적자에서 지난해 7080억원 적자로 손실 규모가 크게 확대됐다.