보험금 심사기준 변경 사전 안내 '의무화'…금감원, 행정지도 추진

[프라임경제] 향후 보험회사는 보험금 심사기준을 변경할 경우 소비자에게 의무적으로 사전 안내해야 한다. 이와 함께 심사기준 변경에 대한 심의절차를 마련하고 여기에 소비자보호 임원을 필수적으로 참여시켜 내부통제도 강화해야 한다.

금융감독원은 21일 이같은 내용의 행정지도를 추진한다고 밝혔다.

그동안 보험사는 대법원 판결 등에 따라 보험금 심사기준을 변경할 때도 소비자에게 사전에 안내할 의무가 없었다. 소비자들은 보험금 지급이 거절되고 나서야 뒤늦게 심사기준 변경 사실을 알게 되는 경우가 많았다.

이에 금감원은 보험금 심사기준 변경에 대한 소비자 안내와 보험사 내부통제를 강화하는 행정지도를 시행하기로 했다. 소비자의 알 권리를 강화하고 보험금 관련 분쟁을 예방을 위해서다.

보험사는 대법원 판결, 금감원 분쟁조정위원회 결정, 금융·보건당국의 유권해석·행정지도 등에 따라 심사기준을 변경할 경우 소비자에게 의무적으로 사전 안내해야 한다.

다만 소비자에게 유리한 심사기준 변경, 보험사기 방지를 위한 심사강화 등 소비자 피해 우려가 낮은 사항은 별도 안내하지 않아도 된다.

보험사는 '중요한 심사기준 변경'이 적용되는 모든 보험계약의 피보험자에게 △알림톡 △앱 푸쉬 등 2개 이상의 채널을 통해 안내하고 홈페이지에 공시해야 한다. 여기에는 '중요한 심사기준 변경'의 △근거·취지 △변경내용 △적용시점 △연락처 등이 포함돼야 한다.

보험사는 소비자 안내일로부터 최소 3영업일이 지난 이후 변경된 심사기준을 적용해야 한다.

또 보험금 심사기준 변경 시 소비자 관점을 반영하고 책임성을 강화하기 위해 표준화된 심의 절차를 보험사 내부에 마련해야 한다.

심의 절차에는 보험금 심사, 소비자보호, 법무 담당 임원을 필수로 참여시켜야 한다. 또 임원 이상이 최종 결재하고 준법감시인의 검토를 받아야 한다. 안건 상정 전 소비자보호·법무·보험금 심사 부서의 사전 검토도 필요하다.

소비자에게 불리한 모든 심사기준을 변경할 때는 이같은 표준화된 변경절차를 거쳐야 한다. 심의대상이 '중요한 심사기준 변경'에 해당하면 이를 소비자에게 안내할 사항으로 의결해야 한다.

이번 행정지도에 따른 소비자 안내 의무는 오는 22일부터 시행된다. 금감원은 보험금 심사기준 변경에 따른 소비자 피해 우려가 있는 모든 보험상품에 대해 이같은 행정지도를 적용할 방침이다.

금감원 관계자는 "합리적인 의료·보험 의사결정이 가능해지고 보험금 분쟁이 감소할 것으로 예상된다"며 "보험금 심사의 객관성과 투명성이 높아져 소비자 신뢰도 또한 제고될 것"이라고 바라봤다.

이와 함께 "보험금 심사기준 변경 공시에 따라 일부 브로커·의료기관이 이를 알면서도 고가 시술을 권유하는 행태를 예방할 수 있을 것"이라며 "불필요한 의료비 지출이 줄어들 것으로 기대된다"고 전했다.