금감원, "의료과실도 상해보험금 지급사유에 해당 가능"

[포인트경제] "상해사고 불인정됐던 의료과실 사고, 약관에 규정한 상해에 해당돼 보험금 지급"

1차 병원에서 비뇨기계 질환으로 수술을 받고 퇴원한 A씨는 의식저하로 대학병원에 입원해 치료 중 사망했다. 1차 병원은 부적절한 수술에 대한 의료과실을 인정하고 유족과 합의했으며, 유족은 보험회사에 상해사망보험금을 청구했지만 예상가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고가 불인정됐다.

하지만 피보험자가 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없고, 의료과실은 내재한 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발적 사고로 약관에서 규정한 상해에 해당하므로 보험금이 지급된다고 금융당국은 밝혔다.

질병·상해보험 표준약관 및 관련 판례에 따르면 상해란 보험기간 중에 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말한다.

지난 2010년 대법원 선고 판결에서 질병치료를 위한 수술과정에서 의료과실로 인해 상해를 입은 경우 수술에 동의했다고 하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의 및 예견했다고 볼 수 없으며, 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생한 것으로 '우연한 사고'에 해당한다고 판단했다.

또 2001년 대법원은 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 사고원인이 신체 외부로부터 작용하는 것을 말하고 질병과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외된다라고 판결한 바 있다.

6일 금융감독원은 질병과 상해를 다루는 제3보험과 관련해 의료과실 등을 이유로 상해보험금을 부지금하거나 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금을 부지급하는 분쟁이 지속 발생해 주요 분쟁사례를 통해 보험가입자가 놓치지 쉬운 유의사항을 안내했다.

금감원에 따르면 위와 같은 의료진의 적극적 개입(수술 등)에 의한 사례뿐만 아니라 오진으로 인해 치료시기를 놓치는 등 부작위에 의한 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다.

또 설계사의 고지방해가 확인된 경우 고지의무위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다. 고지방해는 설계사가 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우를 의미한다.

금감원은 보험계약자 또는 피보험자가 보험계약 체결 시 청약서의 질문사항(고지의무사항)에 대해 사실대로 알려야 하며, 이를 위반할 경우 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있다고 설명했다.

아울러 고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고에 대해서는 보험금이 지급된다.